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宜宾市人力资源和社会保障局 宜宾市公安局 宜宾市卫生和计划生育委员会

关于持续开展打击欺诈骗取医疗保险基金三年专项行动工作的通知

来源: 时间:2019-01-21
 

宜宾市人力资源和社会保障局
      宜    宾    市    公    安    局

 宜宾市卫生和计划生育委员会

关于持续开展打击欺诈骗取医疗保险基金三年专项行动工作的通知

各县(区)人力资源和社会保障局、公安局、卫生和计划生育局,临港经济技术开发区人力资源和社会保障局、公安分局、社会事务工作局:

为持续有效打击骗取套取医疗保险基金欺诈行为,在2017年取得初步成效的基础上,省人社厅、省公安厅、省卫计委安排部署了2018年至2020年持续开展为期3年的打击欺诈骗取医疗保险基金专项行动,并印发了《关于印发持续开展打击欺诈骗取医疗保险基金专项行动工作方案的通知》(川人社办发〔2018〕17号)。为贯彻落实好上级要求,结合宜宾实际,制定工作方案如下:

一、目标任务
  以医疗保险领域和社会保险服务机构为重点,着力健全源头预防、动态监管、失信惩戒相结合的监督和惩防体系,建立服务机构自律、政府依法监管、社会协同监督、司法联动惩处的工作体系。到2020年,形成制度完备、责任落实、监管有力的治理格局,使欺诈骗取医疗保险基金行为得到有效遏制。

二、工作安排

从2018年起,按年度分阶段对各类型社会保险服务机构存在的突出问题组织全覆盖检查整治。制定年度工作计划具体安排部署当年工作,做到对发现的问题经办机构规范一批、行政部门处罚一批、司法机关打击一批、诚信平台曝光一批,始终保持高压态势。

(一)对医保经办机构开展内控评估:人社部门要依据人社部社保中心印发的《社会保险经办机构内部控制评估办法》对医保经办机构组织开展内控评估工作,采取区县自查、市级抽查方式进行评估,市人社局每年组织对3—4个医保经办机构进行,3年内实现市级评估全覆盖。

(二)对医保经办机构开展审计:按照分级负责的原则,由人社部门提请审计部门对同级医保经办机构进行审计,或聘请第三方进行审计。2018年对全市11个医保经办机构实现审计全覆盖。

(三)对医疗保险服务机构开展检查。按照省厅拉网式全覆盖要求,按照分级负责、属地管理的原则,市本级、各区县对辖区内监管的医保服务机构存在的突出问题进行拉网式检查。原则上采取全面自查、交叉检查、抽查方式进行。交叉检查和抽查重点检查问题突出的医疗保险服务机构。
按照属地管理原则,市、县(区)人社部门每年聘请第三方机构对辖区内定点医院医保基金使用管理情况进行审计,力争三年实现审计全覆盖。

三、工作重点

专项行动全过程着力建章立制,切实加强内部控制、落实动态监管、推进诚信建设,在预防问题发生上下功夫。

(一)加强医疗保险经办机构内部控制。

通过内控评估,组织对发现问题的整改,特别要针对实施“综合柜员制”后重新梳理的后台审核经办流程,解决不相容岗位未分离、审查复核岗位虚设、信息系统使用授权混乱等突出问题,切实落实内控制度。

(二)规范医疗保险服务机构协议管理。

一是通过专项检查发现的问题,医疗保险经办机构要有针对性地修改完善、充实医疗保险服务协议内容,服务协议要尽量细化量化,具可操作性。

二是要将医疗“三监管”纳入协议管理,发挥监管作用。

三是要针对存在的突出问题,提高收取违约金标准,增大定点服务机构违约成本。

四是要探索建立医疗保险服务机构积分管理制度,通过末位淘汰或一票否决等方式,完善协议管理服务机构退出机制。

(三)提高医保基金智能监管运用水平。

一是人社部门、卫生计生部门要密切配合,推进医疗服务信息标准化,全面推动全市“三医”(医保、医疗、医药)数据信息共享。

二是人社部门要进一步完善医疗保险管理信息系统,建立健全医疗保险信息库,实施智慧医保监控,确保协议管理医疗机构诊疗、用药等原始数据实时上传,实现对医保病人诊疗服务全过程的实时监控。完善监控预警功能和违法违规行为电子证据保存功能。

三是医保经办机构要落实全程监控、预警响应、现场监督等工作,要定期组织与卫生计生、药监部门进行数据比对,切实掌握定点医疗机构药品购销存情况,并不断完善监控规则,切实提高智能监管效益。

四是医保服务机构必须建立完善信息系统,以适应医保监管的需要。

(四)推进医疗保险服务机构诚信建设。

一是人社部门与卫计部门要联合建立协议管理医疗机构和医务人员诚信档案,探索诚信情况与协议管理医疗机构考核及医疗费用支付结算挂钩的措施。

二是要与当地人民银行签订协议,将对定点服务机构的行政处理、处罚情况纳入人民银行、发展改革委、工商局建立的企业信用数据库,实施联合惩戒。

三是建立联动监管平台,对医疗保险服务机构实行一地失信、全市乃至全省医保支付受限的约束。

四是建立医疗保险服务“黑名单制”。凡是受到法律惩罚的医疗机构、医务人员,终止医疗机构协议,停止医务人员对医保病人的诊疗行为。

五是要建立打击欺诈骗保工作信息共享和联动机制。实现医疗保险行政处理、处罚情况和医疗“三监管”处理、处罚情况及时共享,并纳入双方联动处罚范围。

六是要落实《重大劳动保障违法行为社会公布办法》(人社部令29号令),对协议管理服务机构作出行政处罚后应向社会公开。

(五)加大打击欺诈骗保违法行为力度。

一是要建立医疗保险经办机构问题处理会审制度,对发现的违法行为依法移送行政部门作出行政处理处罚。

二是要定期召集查处和防范社会保险欺诈联席会议,并设立联络员,加强工作层面的协调配合,将联席会议常态化、制度化。未建立查处和防范社会保险欺诈联席会议制度的县(区)在2018年6月前要建立相应制度。

三是人社部门对发现的涉嫌欺诈骗取社会保险基金行为,要认真调查取证,依法作出行政处理、处罚决定,或提请卫计、药监、物价部门依法处理,达到移送标准的要及时向公安机关移送。

四是公安机关要挂牌督办重大案件,并积极协助人社部门做好业务培训、案例分析等工作,帮助人社部门提高案件查办质量。

四、职责分工

市人社局、市公安局、市卫计委负责专项行动的组织协调、工作推动、检查考评等工作,人社部门和公安机关根据职责“双牵头”,卫生计生部门密切配合。按照分级负责和属地管理原则,相关部门在本行政区域内做好形势研判、问题梳理、计划制定、工作落实、舆论宣传等工作,确保实现工作目标。市级相关部门要加强对县级相关部门的工作指导,并组织检查考核。

人社部门:牵头组织开展打击欺诈骗取医保基金专项行动;牵头开展医保经办机构内控评估和委托审计;牵头开展医保服务机构检查;对违反法律法规行为按规定处理并通报相关部门;涉嫌欺诈的,及时向司法机关移送;发现国家工作人员涉嫌违纪、犯罪线索的,依法依规向纪检检察机关移送;根据需要为深入调查涉嫌社保欺诈案件提供社保政策咨询和人员支持。

公安机关:牵头组织严厉打击医保欺诈犯罪;对人社部门移送或群众举报的涉嫌医保欺诈案件线索开展调查;对于符合立案条件的,如实立案,及时侦查,查明事实;对人社部门核查涉嫌欺诈犯罪线索需要帮助的,给予专业力量支持。

卫计部门:负责组织实施医疗三监管”;根据专项检查需要,及时提供业务指导和专业人员支持;对经医保监管部门查实存在违规骗取套取医保基金负主要和直接责任的医务人员,按规定进行处理,直至依法吊销其执业资格;对违规医疗机构按规定追究负责人责任,根据情节按规定进行不良执业行为记分,直至注销执业资质。

对检查发现案件移送、查处存有争议的问题,要按照职责任务分工由相关职能部门牵头会商,及时研究解决。

五、工作要求
  (一)加强组织领导。本次专项行动持续时间长、目标明确、任务艰巨、工作量大,要高度重视,切实加强组织领导。专项行动在人社部门内部应成立领导小组,明确各机构(单位)任务,落实责任人,定期督查,加强工作调度。公安、卫生计生部门要按分工做好相关工作,形成打击欺诈骗保工作合力。县(区)人社局和市、县(区)经办机构要按照要求,分工协作,精心组织,认真实施,不走过场、不走形式,不做表面文章,务求实效。
  (二)鼓励创新工作。要围绕工作目标,结合本地实际,在完成“规定动作”的基础上,积极开拓工作领域,创新工作手段和方式,推动突出问题的有效解决。
  (三)强化宣传发动。要加大宣传力度,做好舆论引导工作,及时向社会传递打击欺诈骗保行为的决心,积极配合新闻媒体开展舆论监督,加强对违法行为、违法人员的震慑。宣传发动工作应制定和叫响主题口号,并做到电视有影、广播有声、报纸有文、户外可见、网络能读。有条件的可制作视频短片、专题片集中宣传。
  (四)加大问责力度。应加强监督,对存在突出问题不作为、慢作为的,严格落实责任追究制度。对工作不到位造成基金损失和不良社会影响的,要严肃追究单位负责人和经办人员责任。对公立医院长期存在问题得不到解决的,人社部门应依据《社会保险法》向卫计等部门提出处理建议,卫计等部门应依法依规作出处理。
  区县各部门工作开展情况请及时报告市级相关部门。
  联系人及联系方式:

市人社局:李波;电话:5103010。

市公安局:刘湖;电话:2228186。
  市卫计委:梅玫;电话:2316158。

附件:宜宾市人力资源和社会保障局宜宾市公安局宜宾市卫生和计划生育委员会关于持续开展打击欺诈骗取医疗保险基金三年专项行动工作的通知(宜人社办发〔2018〕57号)


宜宾市人力资源和社会保障局    宜宾市公安局

宜宾市卫生和计划生育委员会

2018年3月20日

 
 
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